Αιμορραγίες 3ου τριμήνου κυήσεως.
Οι αιμορραγίες στο 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, δηλαδή μετά την 28η εβδομάδα, συμβαίνουν σε ποσοστό 2-6% όλων των κυήσεων και αποτελούν μία από τις σημαντικότερες αιτίες μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.
Είναι λοιπόν κατανοητό ότι ,τόσο για τη μητέρα όσο και για την καλή κατάσταση του εμβρύου, η διάγνωση θα πρέπει να γίνεται έγκαιρα και η αντιμετώπιση να είναι άμεση.Η ανεύρεση της αιτίας δεν είναι πάντα εύκολη και συχνά παραμένει απροσδιόριστη.
Οι κυριότερες αιτίες αιμορραγίας στο 3ο τρίμηνο είναι
- α. ο προδρομικός πλακούντας
- β. η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα και
- γ. η ρήξη των πρόδρομων αγγείων του ομφάλιου λώρου( vasa previa).
Α. Προδρομικός πλακούντας.
Eίναι ο πλακούντας που αναπτύσσεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, δηλαδή πλησίον ή επάνω στο έσω τραχηλικό στόμιο.Συνήθως η αιτία για να ” δημιουργηθεί ” μια τέτοια κατάσταση είναι η πολυτοκία, δηλ.σε γυναίκες με περισσότερους από τρεις τοκετούς (σε ποσοστό 1:20) καθώς και οι πολύδυμες κυήσεις, ενώ και ηπροχωρημένη ηλικία της γυναίκας είναι ένας προδιαθεσικός παράγοντας.Έχει βρεθεί ότι σε γυναίκες >35 χρ. η συχνότητα ανέρχεται στο 1:100.Σπανιότερα συμβαίνει σε πρωτοτόκες.
Επίσης η ύπαρξη ουλών ή η κακή αγγείωση του ενδομητρίου, από την παρουσία ινομυωμάτων, καθώς και η προηγούμενη χαμηλή εγκάρσια καισαρική τομή αποτελεί σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη προδρομικού πλακούντα.
Το γιατί αναπτύσσεται ακριβώς ένας προδρομικός πλακούντας δεν είναι γνωστό παρά τους προδιαθεσικούς παράγοντες, που έχουν σχετιστεί.Η αιμορράγια που εμφανίζεται, μπορεί να οφείλεται είτε σε μηχανικό διαχωρισμό του πλακούντα από το σημείο εμφύτευσης του, είτε σε πλακουντίτιδα ή και σε ρήξη αιματολιμνών.
Ο προδρομικός πλακούντας διακρίνεται σε 4 τύπους ανάλογα με την θέση εμφύτευσης του με το έσω τραχηλικό στόμιο
- Τύπος Ι ή χαμηλή πρόσφυση
- Τύπος ΙΙ ή παραχείλιος
- Τύπος ΙΙΙ ή επιχείλιος
- Τύπος IV ή επιπωματικός
Η θέση του πλακούντα είναι σημαντική για τον σχεδιασμό του είδους του τοκετού, αλλά και για την εκτίμηση της βαρύτητας της κατάστασης.
Η διάγνωση του προδρομικού πλακούντα βασίζεται στην κλινική εικόνα,στη φυσική εξέταση και στον υπερηχογραφικό έλεγχο.Το ιστορικό της γυναίκας αναδεικνύει κάποιον ή κάποιους από τους προδιαθεσικούς παράγοντες που προαναφέρθηκαν όπως π.χ. η προήγούμενη καισαρική τομή.
Η θέση του πλακούντα και τα επεισόδια αιμορραγίας,ανάλογα με την ηλικία της κύησης, είναι εκείνοι οι παράγοντες που καθορίζουν την αντιμετώπιση κάθε περίπτωσης.Όσο χαμηλότερη είναι η πρόσφυση του πλακούντα, τόσο χειρότερη αναμένεται η εξέλιξη.
Το αρχικό επεισόδιο αιμορραγίας είναι συνήθως περιορισμένο, αλλά τα επεισόδια που μπορεί να ακολουθήσουν είναι πιο σοβαρά.
Η καισαρική τομή, η σύγχρονη αναισθησία, τα αντιβιοτικά και η τράπεζα αίματος έxouν βελτιώσει πολύ σημαντικά τη μητρική θνησιμότητα και νοσηρότητα.
Β. Πρόωρη αποκόλληση πλακούντα.
Eίναι η κατάσταση εκείνη όπου ο πλακούντας αποκολλάται από το σημείο εμφύτευσης του στη μήτρα, πριν τον τοκετό.Το 30% των αιμορραγιών του 3ου τριμήνου οφείλονται σε αποκόλληση του πλακούντα και συνήθως το πρώτο επεισόδιο εμφανίζεται μετά την 26η εβδομάδα της κύησης.
Η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα μπορεί να εμφανιστεί ως περιφερική, που αφορά σε αποκόλληση περιφερικού τμήματος του πλακούντα και το αίμα διαφεύγει από τον τράχηλο και παρατηρείται κολπική αιμορραγία και την κεντρική, που αφορά αποκόλληση του πλακούντα από κεντρικότερο σημείο πρόσφυσης του, όπου το αίμα διαφεύγει κεντρικά, χωρίς να διαφεύγει προς τον τράχηλο.Η συμπτωματολογία της κεντρικής και περιφερικής αποκόλλησης διαφέρει, όπως διαφέρει και η αντιμετώπιση τους.
Η συχνότητα εμφάνισης της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα φτάνει στους 1:200 τοκετούς, ενώ η σοβαρή μορφά αποκόλλησης που καταλήγει σε εμβρυϊκό θάνατο ανέρχεται στους 1:500-750 τοκετούς.
Η αιτιολογία της αποκόλλησης του πλακούντα δεν είναι γνωστή, όμως υπάρχουν διάφοροι προδιαθεσικοί παράγοντες όπως η προχωρημένη ηλικία της γυναίκας, η πολυτοκία, οι πολύδυμες κυήσεις, αυξημένο αμνιακό υγρό καθώς και η υπερτασική νόσος της κύησης, η προεκλαμψία και η πρόωρη ρήξη των υμένων, που αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο αποκόλλησης.
Η αντιμετώπιση της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα εξαρτάται από την ηλικία της κύησης καθώς και την αιμοδυναμική κατάσταση της μητέρας και του εμβρύου.
Γ. Ρήξη πρόδρομων αγγείων.
Eίναι μια πολύ σπάνια αιτία αιμορραγίας του 3ου τριμήνου όπου ο ομφάλιος λώρος εκφύεται από τους υμένες(υμενώδης έκφυση ομφαλίδας) και όχι από κεντρική περιοχή του πλακούντα.Τα ομφαλικά αγγεία που βρίσκονται στους υμένες και περνούν πίσω από το τραχηλικό στόμιο και κάτω από την προβάλουσα μοίρα του εμβρύου καλούνται πρόδρομα αγγεία.Είναι ευνόητο ότι σε ρήξη των υμένων, πριν τον τοκετό ή κατά τη διάρκεια, τα αγγεία αυτά ρύγνυνται με αποτέλεσμα άλλης έντασης αιμορραγία, που προέρχεται από το έμβρυο και οδηγεί σε δυσπραγία ή και θάνατο του εμβρύου.Η συχνότητα εμφάνισης προδρομικών αγγείων κυμαίνεται μεταξύ 0,1-1,8%.
Η διάγνωση μπορεί να τεθεί πριν από τον τοκετό με διακολπικό υπερηχογράφημα σε συνδυασμό με έγχρωμο Doppler.
Όταν η αιμορραγία του 3ου τριμήνου οφείλεται σε ρήξη πρόδρομων αγγείων , τότε θα πρέπει να εκτελείται επείγουσα καισαρική τομή, για τη διάσωση του εμβρύου.Αν η διάγνωση έχει τεθεί πριν τον τοκετό ,τότε θα πρέπει να αποφασίζεται εκλεκτική καισαρική τομή περίπου στις 37-38 εβδομάδες κύησης,πάντα κάτω από κατάλληλες συνθήκες για μείωση της εμβρυϊκής θνησιμότητας και νοσηρότητας.
